SÄS anmäler ett ärende till IVO enligt Lex Maria - Akutsjukvård, Bild- och funktionsmedicin och medicinsk service (2)

Händelse

Patient inkommer som traumalarm nivå 2. Ansvarig läkare skriver remiss i journalsystemet Millennium för multitrauma-DT. Remissen skickas från Millennium till röntgensystemet Sectra. ­­När det gått en timme upptäcker ansvarig läkare att patienten inte har varit på röntgenundersökningen, och ser att remissen har avbrutits i Millennium. Nytt försök att skicka remiss genomförs men denna blir också avbruten. Kontakt tas med röntgenavdelningen och annan remiss skickas som ändras på röntgenavdelningen i efterhand för att innehålla önskade undersökningar. Patientens vård fördröjs en timme till följd av att remissen avbrutits, men händelsen har inte påverkat patientens vårdförlopp trots detta.

Bakomliggande orsaker

• Det saknas ett varningssystem som meddelar remittent att remiss inte har blivit mottagen av röntgenprogrammet.
• Tillräckliga tester av att koder stämmer överens mellan Millennium och Sectra i anslutning till go-live har inte genomförts.
• Bristande process gällande hur ändringar i kodverket ska kommuniceras till alla berörda parter.

Åtgärdsförslag

Införandet av Millennium pausas och Melior används tills vidare.

Följande åtgärder är föreslagna och riktar sig till Koncernkontoret och Program Millennium att besluta om i samråd med leverantör av Millennium:

• I annan region som ska införa samma system har man lyckats ta fram ett förslag på hur en varningssignal ska fungera. VGR bör efterfråga samma lösning.
• I Sectras tekniska lösning finns en funktion att inkommande order får en dummy-kod tilldelad, så att ordern kan tas emot i Sectra. Denna åtgärd har inte riskbedömts ännu.
• Systemförvaltare behöver få en signal om att de är en mismatch i kodverket. Regelbundna scripttest behöver göras mellan Sectra och Millennium för att se att koderna i systemen stämmer överens. Automatiserad översyn av att koder stämmer mellan programmen.
• Upprätta en process för att ändringar i systemen ska kunna kommuniceras till Bild och funktionsmedicins aktörer och program Millennium för att säkra samtidig uppdatering av koder.
• Följa beslut om att Millenniums orderkatalog är ”masterkälla”.