SÄS anmäler ett ärende till IVO enligt Lex Maria - Medicin (2)

Händelse

Den 13 augusti 2024 ordineras nya prover för en patient under cancerbehandling. Proverna ordineras i journalsystemet Melior. Den 11 november misslyckas migrering av ordinationen till journalsystemet Millennium. Den 14 november tas prover, men resultaten når inte ansvarig läkares inkorg i Millennium. Den 21 november upptäcker primärvården ett avvikande trombocytvärde och kontaktar hematologmottagningen. Patienten påverkas inte negativt av händelsen.

Bakomliggande orsaker

Orsaken beror på att ordination för prover saknas i Millennium och att övergångsrutin att skapa upp ordination i Millennium i samband med provtagning inte följts. Det går inte få reda på varför. Troligen en stressig arbetsmiljö med nytt journalsystem och att man förlitar sig på att det finns en senare kontrollfunktion via den rapport som dras ut. Resultatet inkommer till Millennium som ett svar utan svarsmottagare och blir ett "unsolicited" resultat. 
En annan brist är svårigheter att få ut den rapport som förväntas presentera provresultat utan svarsmottagare. Bakomliggande orsaker beror troligen på fel behörighet hos medarbetare och fel i systemet Millennium.

Åtgärder

Införandet av Millennium pausas och Melior används tills vidare.

Följande åtgärder är föreslagna och riktar sig till Koncernkontoret och Program Millennium att besluta om i samråd med leverantör av Millennium: 

• Se över förutsättningar för att migrera alla aktuella framtida ordinationer
• Bättre förankring av övergångsrutiner
• Säkerställa att ordinationer som startar utanför Millennium omhändertas korrekt
• Tydliggöra vilken funktion som ansvarar för att dra ut rapport och att den har rätt behörighet
• Följa upp att framtagen process gällande beställning av funktion och medarbetaruppdrag i Millennium följs
• Åtgärda tekniska hinder så att rapport kan dras ut
• Efterfråga digital rapport hos leverantör för att inte behöva skriva ut på papper
• Mer träning i journalsystemet för medarbetarna