SÄS anmäler ett ärende till IVO enligt Lex Maria - Medicin (3)

Händelse

En patient ska skrivas ut från slutenvårdsavdelning. Patienten ordineras ett nedtrappningsschema av kortison som ska tas i hemmet. När läkare ordinerar nedtrappningen i Millennium ser det korrekt ut, men när patientens läkemedelslista skrivs ut står det att patienten ska ta hela kortisonkuren samma dag.

Bakomliggande orsaker

• Test av att nedtrappningsschema fungerar vid övergång mellan slutenvård och öppenvård har inte genomförts av Program Millennium innan go-live. Inte heller test av utskrift av läkemedelslista har genomförts.
• Otydliga lathundar. Det saknas en situationsbaserad lathund för när patienten skrivs ut från slutenvård.
• Otillräcklig utbildning och avsaknad av instruktion i hur man ska ordinera ett nedtrappningsschema utanför slutenvårdstillfälle.
• Otillräcklig utbildning för coach och expert från leverantör som förväntas kunna lösa problemet.
• Avsaknad av sätt att ordinera nedtrappningsschema vid utskrivning från slutenvård.

Åtgärdsförslag

Införandet av Millennium pausas och Melior används tills vidare.

Följande åtgärder är föreslagna och riktar sig till Koncernkontoret och Program Millennium att besluta om i samråd med leverantör av Millennium:

• Upprätta en rutin för hur nedtrappning ska ordineras vid utskrivning från slutenvård och testa att rutinen fungerar innan go-live. Testa även att utskriftsversionen av läkemedelslistan stämmer överens med det läkaren har ordinerat i läkemedelsmodulen.
• Tydliggör lathundar med i vilken situation de ska användas.
• Tydliggör utbildning i hur receptförskrivning vid nedtrappningsschema ska utföras.
• Utökad utbildning för coacher och experter för att kunna lösa problem.
• Justera i systemet så att alla rader utom en, på ett nedtrappningsschema inaktiveras vid avstämning och endast en rad flyttas över till läkemedelslistan.