SÄS anmäler ett ärende till IVO enligt Lex Maria - slutenvård
Händelseförlopp
En patient inkommer till en slutenvårdsavdelning från akutmottagningen på kvällen den 12 november. Patientens tidigare läkemedel importeras inkorrekt från NLL (Nationell läkemedelslista) till det nya journalsystemet Millennium, vilket gör att ordinationen i systemet blir felaktig. Detta resulterar i att det blir fel antal tabletter av ett visst läkemedel i den dospåse som produceras av sjukvårdsapoteket. Dospåsen levereras sedan till slutenvårdsavdelningen. Sjuksköterskan som delar ut mediciner till patienten uppmärksammar felet direkt och patienten får korrekt antal tabletter. Patienten har därmed inte drabbats av felet, men risk för vårdskada uppmärksammas.
Bakomliggande orsaker
- Importproblem från NLL
- Problem med fritextfält i Millennium där dosering anges.
- Millennium är inte intuitivt och har otydliga varningstexter, vilket kan påverka patientsäkerheten.
- Scanners som skulle användas för en säker läkemedelsprocess var inte tillgängliga. Chefläkare på SÄS förespråkade andra sätt att dokumentera läkemedelsadministrering utan scanners.
- Problem med att skriva ut läkemedelsetiketter, vilket ledde till att man beslutade att använda manuella rutiner istället för Millenniums läkemedelsmodul.
Åtgärdsförslag
Journalsystemet Millennium pausas 241120 och tidigare journalsystem Melior återupptas. Följande åtgärdsförlag riktar sig till Koncernkontoret att besluta om när nytt journalsystem införs i regionen igen. Flera åtgärder behöver genomföras av den verksamhet som blir aktuell när nytt journalsystem införs i regionen igen.
- Förbättra utbildningsupplägg och instruktioner. Ge certifikat till medarbetare som klarar utbildningen i Millennium.
- Planera NLL-importen bättre så att den fungerar och medarbetare får tid att lära sig.
- Designöversyn av fälten i Millennium så att dos och administreringssätt sker på ett säkert sätt.
- Hitta ett mindre krångligt och tidskrävande sätt för läkemedelsprocessen.
- Förbättra informationen i varningstexter.