SÄS anmäler ett ärende till IVO enligt Lex Maria - psykiatri

Händelse

Patient med pågående missbruk remitteras till psykiatrisk öppenvård för bedömning av eventuellt underliggande problematik. Basutredning genomförs men dokumenteras inte, ärendet lyfts inte heller till teamet för planering. Patienten återfaller senare i missbruk och avlider i samband med en trafikolycka.

Bakomliggande orsaker

Omgivning & organisation; Upplevd hög arbetsbelastning och tidsbrist.

Åtgärdsförslag

Man har på aktuell mottagning infört ett kontrollsystem för att säkerställa att ärenden lyfts på teamkonferens, vilket innebär att prioriterad remiss bokas till basutredning och bedömningsteam samtidigt.

Ovanstående är en resumé av en händelseanalys. När en händelseanalys genomförs är syftet att identifiera felhändelser på systemnivå, bakomliggande orsaker till dessa och komma fram till åtgärder så att felen inte uppstår igen. Syftet är aldrig att peka ut individer.