SÄS anmäler ett ärende till IVO enligt Lex Maria - psykiatri

Händelse

En patient med återkommande kontakter med psykiatrisk akutmottagning 2023 och 2025 på grund av alkoholproblematik avled våren 2025 efter suicid med skjutvapen. Patienten hade tidigare uttryckt suicidavsikt och hade registrerad vapenlicens i journalen. Vid två besök under våren 2025 skickades patienten hem utan läkarbedömning, vilket innebar att ingen aktuell prövning av vapeninnehav gjordes. I efterhand har detta bedömts som en brist i handläggningen, även om riktlinjer inte formellt åsidosatts.

Bakomliggande orsaker

En bakomliggande orsak är avsaknad av rutin som tydliggör när patienter vid akutbesök ska bedömas av läkare, exempelvis vid förekomst av vapenlicens.

Åtgärdsförslag

Föreslagen åtgärd är att införa rutin för när läkare ska konsulteras vid akutbesök samt att ta fram riktlinje för läkares anmälningsskyldighet av vapeninnehav enligt vapenlagen.

Ovanstående är en resumé av en händelseanalys. När en händelseanalys genomförs är syftet att identifiera felhändelser på systemnivå, bakomliggande orsaker till dessa och komma fram till åtgärder så att felen inte uppstår igen. Syftet är aldrig att peka ut individer.