SÄS anmäler ett ärende till IVO enligt Lex Maria - ögon

Händelse

En patient med ärftlighet för glaukom följs regelbundet upp för okulär hypertension (OHT). Vid ett planerat återbesök, som skedde 2 år och 3 månader efter det medicinska måldatumet, upptäcktes ett förhöjt ögontryck som resulterade i en betydande synförsämring på höger öga.

Patienten erhöll behandling med trycksänkande läkemedel, en allergivarning för aktuellt preparat uppmärksammades efter besöket. Patienten behandlades med kortisonläkemedel för att minska risk för allergi och laserbehandling i ögat för att sänka ögontrycket.

Bakomliggande orsaker

Behovet av ögonsjukvård överstiger mottagningens kapacitet, vilket påverkar möjligheten till uppföljning och kontinuitet i vården.

Åtgärdsförslag

• Fortsätta att aktiv rekrytering till samtliga budgeterade tjänster, inklusive vakanser vid studier, föräldraledighet och sjukskrivning.
• Tydliggöra behovet av uppföljande besök i kommande vårdavtal (från januari 2028).
• Utveckla prioriteringsstöd för att hantera patientflödet utifrån medicinsk bedömning
• Fortsatt satsning på utbildningstjänster för ögonsjuksköterskor.
• Etablera en särskild glaukommottagning där sjuksköterskor utför synfältsundersökningar och läkare bedömer resultaten i direkt anslutning till besöket.
• Anställa färdiga ST-läkare som specialister.
• Påminna om befintliga rutiner vid telefonkontakt och via 1177.
• Genomföra en ny översyn av ELVIS-trädet och införa rutiner för recepthantering som inkluderar kontroll av preliminär bokning.
• Säkerställa att läkemedelsordination alltid sker via läkemedelsmodulen för att fånga upp eventuella varningar.
• Eskalera kapacitetsbehov och vårdskador kopplat resursbrist till sjukhusledning och koncernkontor.

Ovanstående är en resumé av en händelseanalys. När en händelseanalys genomförs är syftet att identifiera felhändelser på systemnivå, bakomliggande orsaker till dessa och komma fram till åtgärder så att felen inte uppstår igen. Syftet är aldrig att peka ut individer.