SÄS anmäler ett ärende till IVO enligt Lex Maria - neurologi, rehabilitering och nära vård

Händelse

Patient planeras för vård efter operativt ingrepp i ryggrad. Patienten har en försämrad kommunikationsförmåga men är vaken och medveten om sin omgivning. Värdena är stabila. Kontroll av vitalparametrar utförs men inte enligt ordination.  När patientens värden försämras under natten sker inte kontakt med läkarjour enligt rutin. Patient flyttas till intensivvårdsavdelning för fortsatt vård efter morgonrond.

Bakomliggande orsaker

Hög beläggningsgrad och hög arbetsbelastning påverkar enskilda team. Möjligt att andra vårduppgifter prioriterades högre och att kommunikation mellan personal inte fungerade som den skulle.

Eventuellt bristande kunskap om värdet med kontroll av vitalparametrar enligt NEWS2.

Åtgärdsförslag

Avdelningen arbetar med att behov och resurser överensstämmande med målsättning 90% beläggningsgrad.

• Utöka vårdplatser  
• Utökad bemanning avseende undersköterskor
• Aktivt arbete med korrekt planerat utskrivningsdatum
• Tillsammans med öppenvård arbeta för att minska onödiga inläggningar
• Pågående arbete som innebär att patient ska vårdas inom det egna uppdraget
• Genomförande av utbildning och kompetensförstärkande åtgärder för berörda yrkesgrupper avseende NEWS2
• Säkerställa rutiner för informations och kunskapsöverföring
• Patientöversiktstavlan är del i det dagliga arbetet dygnets alla timmar

Ovanstående är en resumé av en händelseanalys. När en händelseanalys genomförs är syftet att identifiera felhändelser på systemnivå, bakomliggande orsaker till dessa och komma fram till åtgärder så att felen inte uppstår igen. Syftet är aldrig att peka ut individer.