SÄS anmäler ett ärende till IVO enligt Lex Maria - medicin

Händelse 

En 87 årig patient som är direktinlagd på Hjärtavdelningen på grund av hjärtinfarkt. Under vårdtillfället skall patienten resa sig ur sängen. Sängen är då olåst och rullar i väg. Patienten faller och får en höftfraktur som behöver opereras.

Bakomliggande orsaker

Det har framkommit att sängarna på aktuell vårdenhet är väldigt lätta att låsa upp vilket sannolikt beror på att de är slitna då de används under många år.

Åtgärdsförslag

Plan för utbyte av sängarna

Ovanstående är en resumé av en händelseanalys. När en händelseanalys genomförs är syftet att identifiera felhändelser på systemnivå, bakomliggande orsaker till dessa och komma fram till åtgärder så att felen inte uppstår igen. Syftet är aldrig att peka ut individer.