SÄS anmäler ett ärende till IVO enligt Lex Maria - medicin
Händelse
Patient med spridd cancer inkommer med neutropen feber till onkologmottagningen där hen är känd sedan tidigare. Patienten får första dosen antibiotika som hen är överkänslig mot. Felhändelser inom händelseförloppet är en konsekvens av att ett nytt journalsystem, Millennium, används och att läkarbedömning av patienten på onkologmottagningen utförs av läkare i samråd med specialistläkare som inte känner patienten sedan tidigare.
Händelsen leder till vårdskada i form av nässelutslag som upptäcks och åtgärdas.
Bakomliggande orsaker
- Underskattad tidsram för utbildning av nytt journalsystem
- Otillräcklig planering för att minska produktion i aktuell verksamhet inför byte av journalsystem
- Bristande kunskap hur externa program nås från nytt journalsystem
- Brister i migreringsprocessen
- Otydligt arbetsflöde och samarbete mellan roller inom verksamheten
Åtgärder
Journalsystemet Millennium pausas 241120 och tidigare journalsystem Melior återupptas. Följande åtgärdsförlag riktar sig till Koncernkontoret att besluta om när nytt journalsystem införs i regionen igen. Flera åtgärder behöver genomföras av den verksamhet som blir aktuell när nytt journalsystem införs i regionen igen.
- Planera migrering i god tid innan driftstart inte bara för planerade besök.
- Bättre produktionsplanering i samband med införandet.
- Frekvent återkommande scenarion inom verksamheten behöver övas på innan driftstart. Tydliggöra vilka roller som gör vad i det nya journalsystemet.
- Planera utbildning så att medarbetare hinner igenom alla delar i utbildningsmaterialet som berör deras profession.