SÄS anmäler ett ärende till IVO enligt Lex Maria - medicin

Händelse

Äldre patient söker akutsjukvård på grund av andningsbesvär. Prover och undersökningar görs och patienten blir inlagd inom slutenvården. Patienten blir utskriven efter två dygn efter ankomst till sjukhuset och är i ett gott skick enligt personalen. Patienten kommer samma dygn åter till sjukhuset och blir funnen avliden nästkommande morgon.

Utredning visar på flera brister gällande patientens vård och kommunikation med anhöriga.

Bakomliggande orsaker

• Trots att behov av akutvårdsavdelning finns så kan inte det tillgodoses och patient placeras på en annan typ av avdelning där kompetensen inte är densamma.
• Vid tillfället var överbeläggningen hög.
• Brist i kunskap om värdet av ventrikelsond vid aspiration.
• Brist i kunskap om NEWS2 (bedömningsskala av vitalparametrar) kontra annan läkarordination.
• Osäkerhet om befintlig rutin för kontakt med anhöriga vid kraftigt försämrat allmäntillstånd.

Åtgärdsförslag

• Delaktighet i sjukhusövergripande åtgärder för att nå 90 % beläggning.
• Skapa styrdokument om medicinskt ansvar för patienter som är medicinskt utskrivningsklara i väntan på transport alternativt lämna avdelning.
• Utbildning för undersköterskor, sjuksköterskor och läkare i NEWS2.
• Dialog i båda personalgrupperna på APT om befintlig rutin för kontakt med anhöriga vid kraftigt försämrat allmäntillstånd och när patient avliden.
• Utbildning för undersköterskor och sjuksköterskor om ansvarsfördelning vid in- och utskrivningsprocessen.
• Lyfta händelsen med koordinatorerna mellan sjukhus, primärvård och kommun.

Ovanstående är en resumé av en händelseanalys. När en händelseanalys genomförs är syftet att identifiera felhändelser på systemnivå, bakomliggande orsaker till dessa och komma fram till åtgärder så att felen inte uppstår igen. Syftet är aldrig att peka ut individer.