SÄS anmäler ett ärende till IVO enligt Lex Maria - medicin och bild och funktionsmedicin och medicinsk service
Händelse
Patient som inkommer till akutmottagningen efter fall i hemmet. I röntgenutlåtande framgår att skelettskador saknas i avbildade delar. Den muntliga kommunikationen med radiolog gällande behov av att komplettera frågeställning skelettskada på redan skickad remiss anses inte nödvändig och når inte granskande radiolog. Under vårdtiden påtalar patienten vid återkommande tillfällen smärta i rygg och vänster höft. Sex dagar efter ankomst till akutmottagning genomförs ny röntgenundersökning som visar på vänstersidig collumfraktur.
Bakomliggande orsaker
Bakomliggande orsaker har identifierats inom följande områden:
- Procedurer, rutiner & riktlinjer
- Kommunikation & Information
- Utbildning & kompetens
- Omgivning & organisation
Åtgärder
Följande åtgärder har eller ska genomföras:
- Vid ytterligare frågeställningar skall det dokumenteras skriftligt i röntgenremiss eller på annan lämplig plats.
- Radiolog- och utbildningsenheten skapar tillsammans lämplig form för gemensam kommunikation.
- Bemanna akut-sektionen på radiologin utifrån en dynamisk bemanning (dvs att det är uttalat att vid hög belastning omfördelas resurser till akutsektionen).
- Minska obalansen mellan resurser och vårdbehov för att säkerställa tillräcklig kvalitet.
- Tillse att involvera relevanta professioner i ronden för helhetsbedömning av patienten och informationsöverföring.
- Införa att en förnyad bedömning av patienten görs vid första rond.