SÄS anmäler ett ärende till IVO enligt Lex Maria - kvinna/barn

Händelse

Livmoderruptur i samband med förlossning vilket gett skador hos födande kvinna.

Bakomliggande orsaker

Livmoderruptur som var svårupptäckt under pågående förlossning när fosterövervakning initialt inte indikerar något fel och kvinnan har ryggbedövning mot smärta. Senare i förloppet efter att fosterövervakning avviker behöver barnet komma ut snabbt. Förlossningen avslutas med kejsarsnitt.

Åtgärdsförslag

Ny riktlinje "Fosterövervakning med CTG (cardiotocografi) och skalpprov" behöver implementeras fullt ut i verksamheten.

Ovanstående är en resumé av en händelseanalys. När en händelseanalys genomförs är syftet att identifiera felhändelser på systemnivå, bakomliggande orsaker till dessa och komma fram till åtgärder så att felen inte uppstår igen. Syftet är aldrig att peka ut individer.