SÄS anmäler ett ärende till IVO enligt Lex Maria - kvinna/barn

Händelse

En händelseanalys har genomförts efter att en intrauterin fosterdöd konstaterats i samband med uppföljning av en graviditet där avvikande tillväxt och blodflöde tidigare hade noterats.

Bakomliggande orsaker

Analysen visar att det fanns brister i tillgång till aktuella rutiner, i planeringen av uppföljning samt i förutsättningarna för riskbedömning vid telefonkontakt. 

Åtgärdsförslag

Med anledning av analysen föreslås flera förbättringsåtgärder. Dessa omfattar bland annat att säkerställa att rutiner är tillgängliga och spårbara även vid revidering, att regionala riktlinjer införs på ett tydligt och strukturerat sätt samt att arbetssätt för telefonrådgivning och riskbedömning förtydligas.  

Syftet med åtgärderna är att stärka patientsäkerheten och minska risken för liknande händelser framöver.

Ovanstående är en resumé av en händelseanalys. När en händelseanalys genomförs är syftet att identifiera felhändelser på systemnivå, bakomliggande orsaker till dessa och komma fram till åtgärder så att felen inte uppstår igen. Syftet är aldrig att peka ut individer.