SÄS anmäler ett ärende till IVO enligt Lex Maria - kvinna/barn

Händelse

Den 14 november 2024 planeras ett akut kejsarsnitt efter mottagningsbesök på akutmottagning för gravida. Vid aktuellt datum används ett nytt journalsystem, Millennium. Anestesisjuksköterska kan inte hitta ordinerade läkemedel inför operationen. Ny ordination i journalen görs utan framgång och man väljer att agera utifrån muntlig ordination. Operationen går bra.

Utredning genomförs då muntlig ordination innebär risk för patientskada och större risk för fel.

Bakomliggande orsaker

En bakomliggande orsak är att i det nya journalsystemet används ett paket av flera ordinationer. Denna så kallade ordinationsplan innehåller tre olika faser där varje fas ska aktiveras beroende på vilken del av vårdprocessen som hanteras. I utbildningsmaterialet saknas information gällande ordinationsplan i flera faser.

En annan bakomliggande orsak är hur processen mellan öppenvårdsbesök och slutenvårdsbesök är uppbyggt. Anestesisjuksköterskan ges flera val av vårdhändelser att öppna, vid inhopp från externt system till Millennium, och väljer en vårdhändelse där inte ordinerade läkemedel finns. 

Designat arbetssätt är inte självklart för medarbetare. Det ska vara lätt att göra rätt!

Åtgärder

Journalsystemet Millennium pausades den 20 november 2024. Tidigare journalsystem Melior används tills vidare. Följande föreslagna åtgärder riktar sig till koncernkontoret i Västra Götalandsregionen att besluta om när nytt journalsystem införs:

• Förtydliga processen och skapa förutsättningar att göra rätt för användaren.
• Undersöka möjligheten att användaren kommer till rätt vårdhändelse vid inhopp från externt system.
• Medarbetarna behöver träna mer i det nya journalsystemet och träna i team utifrån flöden.
• Säkerställ utbildningsinnehållet.
• Certifierad utbildning i det nya journalsystemets olika delar. Utbildning med efterföljande kunskapstest.