Södra Älvsborgs Sjukhus

SÄS anmäler ett ärende till IVO enligt Lex Maria - kvinna, barn och anestesi, operation, intensivvård

Händelse

Vid användning av journalsystemet Millennium, inför ett akut kejsarsnitt, kunde anestesipersonalen inte nå patientens journal från operationssalens dator. Genom inloggning i ett äldre journalsystem upptäcktes en tidigare allergisk reaktion mot lokalbedövning. Patienten bekräftade allergin muntligt vid ankomst till salen. Operatör och barnmorska var då ovetande om detta. Beslut togs att i stället utföra kejsarsnitt i narkos. Varken patient eller barn påverkades negativt av händelsen.

Denna händelse är den sista som sjukhuset anmäler enligt lex Maria som har koppling till journalsystemet Millennium.

Bakomliggande orsaker

  • Riktlinje om kontroll av allergier i tidigare journalsystem Melior, vid användning av Millennium, var inte dokumenterad eller spridd.
  • Bristande dokumentation gällande uppmärksamhetsinformation (UMI) i journalsystemet Obstetrix, vid byte av barnmorskemottagning, bidrog till att överkänslighet inte uppmärksammades. Obstetrix är ett system som stödjer graviditetsprocessen.
  • Otydlig journalgranskning på förlossningen.
  • Begränsad systemåtkomst i journalsystemet Millennium för anestesipersonal.
  • Avsaknad av adekvat supportfunktion vid akuta tekniska problem i journalsystemet Millennium.
  • Bifynd: Anestesisjuksköterskor har inte tillgång till Obstetrix.

Åtgärdsförslag

  • Riktlinjer rörande nytt journalsystem ska spridas inom alla berörda verksamheter och vara dokumenterade.
  • Tydliggörande av ansvar med journalgranskning under graviditetsprocessen. Alltid kontrollera UMI vid övertag av patient.
  • Vid införande av nytt journalsystem behöver det finnas en telefonkontakt vid tekniska problem.
  • Teknisk felanmälan enligt rutin.
  • Bifynd:
    1) UMI information bör sömlöst gå över mellan olika system som används. Personal ska inte behöva logga in i flera olika system.
    2) I väntan på teknisk interoperabilitet, ge anestesisjuksköterskor tillgång till Obstetrix journalsystem redan idag.

Ovanstående är en resumé av en händelseanalys. När en händelseanalys genomförs är syftet att identifiera felhändelser på systemnivå, bakomliggande orsaker till dessa och komma fram till åtgärder så att felen inte uppstår igen. Syftet är aldrig att peka ut individer.