SÄS anmäler ett ärende till IVO enligt Lex Maria - kirurgi, ortopedi och öron-näsa-hals

Händelse

En patient sökte vård efter ett fall med skada på höger axel. I omhändertagandet uppstod brister i dokumentation, informationsöverföring och uppföljning. Den fortsatta utredningen fördröjdes, vilket minskade möjligheten till kirurgisk behandling och ökade risken för utebliven läkning.

Bakomliggande orsaker

Utredningen visar att det fanns brister i dokumentation av planerad uppföljning samt remisshantering.

Åtgärdsförslag

För att minska risken för liknande händelser föreslås åtgärder som tydligare rutiner för postoperativ uppföljning, kontroll vid epikrisskrivning, förtydligat remissförfarande samt säkerställd bevakning av avvikande röntgensvar.

Ovanstående är en resumé av en händelseanalys. När en händelseanalys genomförs är syftet att identifiera felhändelser på systemnivå, bakomliggande orsaker till dessa och komma fram till åtgärder så att felen inte uppstår igen. Syftet är aldrig att peka ut individer.