SÄS anmäler ett ärende till IVO enligt Lex Maria - kirurgi, ortopedi och öron-näsa-hals

Händelse

En patient sökte vid upprepade tillfällen vård för symtom som kunde tyda på att nerver i ryggradens slut var i kläm, ett tillstånd som kräver snabb utredning och behandling. Diagnosen fördröjdes.

Bakomliggande orsaker

Bakomliggande orsaker var bland annat otydliga och svårhanterliga rutiner och bristande kunskap, samt brister i kommunikation och informationsöverföring mellan vårdgivare.

Åtgärdsförslag

För att minska risken för upprepning införs tydligare rutiner och riktade utbildningar genomföras. Vidare behöver konsultation med mer erfaren kollega säkerställas och dokumenteras, och dokumentation samt informationsöverföring förbättras.

Ovanstående är en resumé av en händelseanalys. När en händelseanalys genomförs är syftet att identifiera felhändelser på systemnivå, bakomliggande orsaker till dessa och komma fram till åtgärder så att felen inte uppstår igen. Syftet är aldrig att peka ut individer.