SÄS anmäler ett ärende till IVO enligt Lex Maria - kirurgi, ortopedi och öron-näsa-hals

Händelse

Patient som faller på toaletten kvällen efter en operation. Symtomen tolkades initialt som lindriga, men visade sig senare en vara ett benbrott som krävde ny operation.

Händelsen medförde en extra operation, längre vårdtid och förlängd rehabilitering, vilket innebar ökat lidande för patienten.

Bakomliggande orsaker

Utredningen visar att grundorsaken till händelsen i huvudsak är relaterad till avsteg från riktlinjen fallprevention och riskbedömning vid förändring av läkemedelsordination.

Åtgärdsförslag

För att förebygga liknande händelser införs rörelsemonitorering, regelbunden utbildning om fallriskbedömning och en ny rutin där patienter höjs en nivå i fallriskbedömningen första dygnet efter operation. Återkoppling och lärande sprids via möten och patientsäkerhetsråd.

Ovanstående är en resumé av en händelseanalys. När en händelseanalys genomförs är syftet att identifiera felhändelser på systemnivå, bakomliggande orsaker till dessa och komma fram till åtgärder så att felen inte uppstår igen. Syftet är aldrig att peka ut individer.