SÄS anmäler ett ärende till IVO enligt Lex Maria - hud, infektion, vårdhotell, ögon

Händelse

En patientens vårdförlopp fördröjs när hudförändring på läppen, trots misstänkt skivepitelcancer, inte handläggs enligt förväntade ledtider. Förseningen orsakar ökat psykiskt lidande för patienten men påverkar inte själva cancerbehandlingen.

Bakomliggande orsaker

Det saknas idag en digital remisshantering till patologen vilket skapar utrymme för manuella fel vid registrering av remiss.

Läppcancer går under standardiserat vårsförlopp (SVF) huvud- halscancer. Det har framkommit att arbetsprocessen troligen inte är tillräcklig känd på hudmottagningen.

Åtgärder

• Påminna om befintlig rutin inom klinisk patologi gällande hantering av prioriterade fall i labkedjan. Tidigare prover som inte svarats ut kommer att följas upp regelbundet med hjälp av Power BI rapport.

• Avsätta tid för läkare att omhänderta provsvar på hudmottagningen, speciellt vid tider på året när det är hög personalfrånvaro.

• • Förtydliga arbetsprocess på hudmottagningen för korrekt handhavande gällande läppcancer.
    
    
• Upplysa koncernstab digitalisering om händelsen och behovet av digital remisshantering till labdatasystem.

Ovanstående är en resumé av en händelseanalys. När en händelseanalys genomförs är syftet att identifiera felhändelser på systemnivå, bakomliggande orsaker till dessa och komma fram till åtgärder så att felen inte uppstår igen. Syftet är aldrig att peka ut individer.