SÄS anmäler ett ärende till IVO enligt Lex Maria - hud, infektion, vårdhotell, ögon

Händelse

Patient som följs för glaukom på ögonmottagningen genomgår laserbehandling ett år och fem månader efter medicinskt måldatum. Vid kontroll är synfältet kraftigt försämrat och sannolikt hade tidigare behandling kunnat begränsa synskadan. 

Bakomliggande orsaker

Behov av ögonsjukvård överstiger mottagningens kapacitet. Patienter med ögonsjukdomar är ofta kroniska patienter med livslångt behov av specialistvård. Utifrån mottagningens förutsättningar är händelse inte undvikbar.

Åtgärder

• Fortsätta att utveckla ögonsjuksköterskemottagning glaukom (GM-SYNF) där två sjuksköterskor genomför synfält och en läkare bedömer synfältsbilder i anslutning till besökt
• Fortsätta med ”vänteliste-onsdagar” då de patienter som väntat längst kallas till ett besök
• Vid nytt avtal inom köpt vård, förtydliga det stora behovet av efterföljande besök (jan 2028)
• Fortsätta med utbildningstjänster till ögonsjuksköterska
• Färdiga ST-läkare anställs som specialistläkare
• Eskalera behov/kapacitet och vårdskador till sjukhusledning vid månadsavstämning, varje månad

Ovanstående är en resumé av en händelseanalys. När en händelseanalys genomförs är syftet att identifiera felhändelser på systemnivå, bakomliggande orsaker till dessa och komma fram till åtgärder så att felen inte uppstår igen. Syftet är aldrig att peka ut individer.