SÄS anmäler ett ärende till IVO enligt Lex Maria - hud, infektion, vårdhotell, ögon

Händelse

Patient som vårdades för rosfeber på infektionsavdelningen i slutet av juli 2025 återkom tio dagar efter utskrivning med feber, ryggsmärta och miktionsbesvär. Vid det nya vårdtillfället upptäcktes den multiresistenta bakterien Klebsiella oxytoca i patientens urin. Utredningen visar att smittan sannolikt uppkommit under det tidigare vårdtillfället och att bakteriestammen överensstämmer med den som tidigare identifierats i sjukhusmiljö.

Bakomliggande orsaker

Sjukhuset har sedan sommaren 2023 haft problem med spridning av Klebsiella oxytoca, kopplad till förorenade handtvättstationer och kontaminerade ytor i vårdmiljön. I den aktuella händelsen bedöms smittan främst ha orsakats av brister i vårdhygien, exempelvis otillräcklig smittrening och avvikelser i basala hygienrutiner. Patienten hade inga kända riskfaktorer som ökar mottagligheten för multiresistenta bakterier.

Åtgärdsförslag

Åtgärdsförslagen innebär att wc‑borstar på patientrum bytts ut och att SPOT‑mätare rengörs mekaniskt efter varje användning. Patienters handhygien har stärkts, bland annat genom tillgång till våtservetter före måltid. Rutiner för städning av rullande förråd har säkerställts och avdelningen har återkommande möten om vårdhygien. Vårdhygien har föreläst om multiresistenta bakterier och dialog har förts med VNS om korrekta städrutiner. Dessutom genomförs en regional översyn av städorganisationens ansvar på infektionsenheter.

Ovanstående är en resumé av en händelseanalys. När en händelseanalys genomförs är syftet att identifiera felhändelser på systemnivå, bakomliggande orsaker till dessa och komma fram till åtgärder så att felen inte uppstår igen. Syftet är aldrig att peka ut individer.