SÄS anmäler ett ärende till IVO enligt Lex Maria - Bild- och funktionsmedicin och medicinsk service

Händelse

Försenad upptäckt av cancer i prostata. Patienten genomgick en magnetkameraundersökning av prostata där fel sida angavs på den förändring som detekterades. Följden blev en biopsi med negativt resultat. Två år senare genomgick patienten ytterligare PSA-prov och en ny MR undersökning utfördes. Samma förändring beskrevs och man noterade att tidigare röntgensvar haft fel sidoangivelse. Ny biopsi visade att patienten hade cancer i prostata.

Bakomliggande orsaker

Patientens position stämde inte överens med systemets position och justerades inte i bildhanteringssystemet innan undersökningen gick vidare för granskning av radiolog. Trolig orsak kan ha berott på en stressig arbetsmiljö eller osäkerhet i hur bildhanteringssystemet fungerar.

Föreslagna åtgärder

• Använda en specifik MR-kamera som första alternativ för prostataundersökningar som har ett standardförfarande vilket minskar risken för att patienten och systemet har olika positioner.
• Förbättra dokumentation och kommunikation – till exempel anteckna/dokumentera i remissanteckningar patientens position om den inte stämmer överens med systemets angivelse.
• Utbildning i radiologins bildhanteringssystem.