SÄS anmäler ett ärende till IVO enligt Lex Maria - anestesi, operation, intensivvård

Händelse

Under operationen inträffade en vårdskada i form av kortvarig medvetenhet hos patient som var sövd.

Bakomliggande orsaker

• Felaktig inställning av sprutpump inför sövning, då dubbelkontroll av sprutpumpens inställningar inte genomfördes fullt ut.
• Operationschecklistan genomfördes bristande.

 Åtgärdsförslag

• Säkerställa att alla i operationslaget ska kunna genomföra säkerhetskontrollen (time-out) vid en tidpunkt som är lämplig för alla individer, så att inget moment förbises.
• Vid arbetsplatsträffar betonas vikten av att vara ”närvarande” vid checklistans genomgång, att den är till för patientens säkerhet
• Checklistan ska ses över och uppdateras för att inkludera kontroll av sprutpumpen.

Ovanstående är en resumé av en händelseanalys. När en händelseanalys genomförs är syftet att identifiera felhändelser på systemnivå, bakomliggande orsaker till dessa och komma fram till åtgärder så att felen inte uppstår igen. Syftet är aldrig att peka ut individer.