SÄS anmäler ett ärende till IVO enligt Lex Maria - anestesi, operation, intensivvård

Händelse

Patient inkommer för byte av central infart. Vid byte av infart kvarblir ledare i blodkärlet. Patient söker upprepad vård på grund av dåligt fungerande central infart, vilken byts mot en ny.

Dagen efter infartsbytet inkommer patienten med infektionssymtom och vid vårdtillfället upptäcks att ledare från den tidigare icke fungerande centrala infarten fortsatt ligger kvar i blodkärlet. Patienten opereras och ledaren tas bort.

Patienten orsakas lidande och sjukdom efter att ha erhållit en vårdrelaterad infektion (VRI) med blodförgiftning som följd.

Bakomliggande orsaker

• Ledare har av misstag (mänskliga faktorn) kvarlämnats i samband med insättning av central infart
• Brister i följsamhet till den avslutande delen i checklistan

Åtgärdsförslag

Översyn och säkerställande av styrdokument/checklista:

• Specificera ansvar där två personer kontrollerar att ledaren är avlägsnad i samband med insättning av central infart.
• Information till berörda medarbetare gällande Checklistan för CVK-sättning samt vid färdigställd revidering av dokumentet.

Ovanstående är en resumé av en händelseanalys. När en händelseanalys genomförs är syftet att identifiera felhändelser på systemnivå, bakomliggande orsaker till dessa och komma fram till åtgärder så att felen inte uppstår igen. Syftet är aldrig att peka ut individer.