SÄS anmäler ett ärende till IVO enligt Lex Maria - akutsjukvård

Händelse

En patient skadade armen vid en cykelolycka. Ambulanspersonalen misstänkte att axeln var ur led och gjorde ett försiktigt reponeringsförsök. Röntgen på sjukhuset visade senare en fraktur i övre delen av överarmen.

Bakomliggande orsaker

Riktlinjen tillämpades inte och kan eventuellt ge utrymme för tolkning avseende handläggningen. Det fanns även brister i kommunikationen vid telefonkonsultation.

Åtgärder

Riktlinjen lyfts regionalt och berörd personal informeras. Strukturerad återkoppling ska användas vid konsultationer för att säkerställa en gemensam förståelse av beslut och fortsatt handläggning. 

Ovanstående är en resumé av en händelseanalys. När en händelseanalys genomförs är syftet att identifiera felhändelser på systemnivå, bakomliggande orsaker till dessa och komma fram till åtgärder så att felen inte uppstår igen. Syftet är aldrig att peka ut individer.