SÄS anmäler ett ärende till IVO enligt Lex Maria - akutsjukvård

Händelse

Gravid kvinna i vecka 30 söker akutmottagning med smärta i vänster vad som strålar upp mot låret. Kvinnan undersöks men misstanke för blodpropp i benet är låg och hon hänvisas hem. Några dagar senare inkommer kvinnan åter till akutmottagningen, nu med andnöd. Efter att hon genomgått röntgenundersökning av lungkärlen visar det sig att hon har blodpropp i lungans blodcirkulation. Kvinnan läggs in på slutenvårdsavdelning och får behandling.  

Bakomliggande orsaker

Det har identifierats brister avseende gravida och extremitetsproblem i Akutmottagningens hänvisningsstöd. 
Bristande kommunikation mellan olika professioner har identifierats som en möjlig bakomliggande orsak.
 

Åtgärdsförslag

• Använd strukturerad metod vid kommunikation mellan professioner så att information uppfattas korrekt.
• Ta fram en sjukhusövergripande rutin gällande handläggning av gravida patienter som söker akut vård.
• Uppdatera hänvisningsstödet gällande gravid patient med extremitetssmärta.

Ovanstående är en resumé av en händelseanalys. När en händelseanalys genomförs är syftet att identifiera felhändelser på systemnivå, bakomliggande orsaker till dessa och komma fram till åtgärder så att felen inte uppstår igen. Syftet är aldrig att peka ut individer.