SÄS anmäler ett ärende till IVO enligt Lex Maria - akutsjukvård

Händelse

Patient som sökte vård då hen hade nedsatt känsel i ena handen och underarmen. Patienten fick vänta en timma på bedömning i triagen. Efter bedömning fick patienten för låg prioritering vilket ledde till att patienten senare inte var aktuell för trombolysbehandling. Att notera är att patienten redan behandlades med blodförtunnande läkemedel och därför är det osäkert om trombolysbehandling trots detta ändå skulle ha genomförts.

Tidsfönstret för intravenös trombolys vid akut ischemisk stroke är högst 4,5 timmar från symtomdebut eller från den tidpunkt patienten senast kändes helt symtomfri.

Bakomliggande orsaker

Vid aktuell händelse var inflödet av patienter högt på akutmottagningen. En hög arbetsbelastning resulterade troligen i bristande kommunikation mellan medarbetare.

Åtgärdsförslag

• Färdigställa eskaleringsplan att använda vid hög arbetsbelastning.
• Införa closed-loop kommunikation vilket innebär att kommunikationen kräver bekräftelse av mottagande information för att minska risken att missförstånd sker.

Ovanstående är en resumé av en händelseanalys. När en händelseanalys genomförs är syftet att identifiera felhändelser på systemnivå, bakomliggande orsaker till dessa och komma fram till åtgärder så att felen inte uppstår igen. Syftet är aldrig att peka ut individer.