SÄS anmäler ett ärende till IVO enligt Lex Maria - akutsjukvård

Händelse

En patient kontaktade ambulanssjukvården för andfåddhet och buksmärta. Bedömning gjordes i hemmet utan avvikande fynd och i samråd med patient, kvarstannade i hemmet. Tre dagar senare drabbades patienten av hjärtstopp vid en planerad operation, orsakat av lungembolier.

Bakomliggande orsaker

Utredningen visar brister i anamnestagning, dokumentation och följsamhet till riktlinjer. Det är oklart om händelsen var undvikbar men ett EKG vid första kontakten hade eventuellt kunnat ge viktig information.

Åtgärdsförslag

För att minska risken för liknande händelser föreslås: gemensam avstämning på plats, båda i besättningen medverkar i möjligaste mån vid anamnestagning och undersökning samt regelbundna diskussioner om dokumentation på sektions-APT.

Ovanstående är en resumé av en händelseanalys. När en händelseanalys genomförs är syftet att identifiera felhändelser på systemnivå, bakomliggande orsaker till dessa och komma fram till åtgärder så att felen inte uppstår igen. Syftet är aldrig att peka ut individer.