SÄS anmäler ett ärende till IVO enligt Lex Maria - akutsjukvård
Händelse
En patient larmar 112 på grund av yrsel. Ambulans tillkallas och bedömer patienten. EKG tas och då ledningsläkare på akutmottagningen har gått för dagen tas kontakt med HIA. Enligt HIA påvisas ST-sänkningar på EKG men det finns inget behov för PCI-behandling. Kommunikationsbrist uppstår mellan ambulanspersonal och EKG-bedömare på HIA. Ambulanspersonal uppfattar inte vid bedömningen att det finns något behov eller rekommendation om fortsatt utredning eller vård på sjukhus. Patienten informeras om svaret gällande bedömningen och erbjuds att åka in till akutmottagningen för vård eller att stanna kvar i hemmet. Patienten önskar stanna kvar i hemmet och uppmanas av ambulanspersonal att höra av sig igen vid försämring samt att söka vård på sin vårdcentral dagen därpå för eventuell medicinjustering. Nio dagar senare söker patienten vård igen på grund av försämring i sitt allmäntillstånd.
Bakomliggande orsaker
- Kommunikation/information
Brister i informationsöverföring mellan vårdgivare i samband med EKG-bedömning.
Åtgärdsförslag
- Säkerställa att kommunikation sker med SBAR och återge den givna informationen för att säkerställa att den uppfattats korrekt.
- Förnyad information till medarbetare kring HIAs uppgift vid en EKG-bedömning (bedömningen som görs är ifall en patient har ST-lyft och ska direkt till PCI, inget annan bedömning).