SÄS anmäler ett ärende till IVO enligt Lex Maria - akutsjukvård

Händelse

Vårdgivaren har anmält en händelse till IVO enligt lex Maria efter att en pågående graviditet inte uppmärksammades i samband med vårdkontakt.

Händelsen bedöms ha inneburit risk för vårdskada.

Bakomliggande orsaker

Analysen visar brister i anamnesupptagning och rutiner för att säkerställa graviditet i samband med triagering.

Åtgärdsförslag

Efter händelsen har åtgärder vidtagits. Snabbtest för graviditet finns nu tillgängligt i triageringen.

Personalen ska också ställa mer fördjupande frågor om graviditet, till exempel om det finns möjlighet att patienten kan vara gravid, för att tidigare identifiera behov av fortsatt bedömning.

 

Ovanstående är en resumé av en händelseanalys. När en händelseanalys genomförs är syftet att identifiera felhändelser på systemnivå, bakomliggande orsaker till dessa och komma fram till åtgärder så att felen inte uppstår igen. Syftet är aldrig att peka ut individer.