SÄS anmäler ett ärende till IVO enligt Lex Maria - akutsjukvård, kirurgi, ortopedi

Händelse

En äldre multisjuk patient sökte upprepade gånger för buksmärta. Vid det tredje besöket på akuten ställdes diagnosen tarmischemi och behandling av besvären fördröjdes därmed.

Bakomliggande orsaker

Det var svårt att få en helhetsbild av patienthistoriken eftersom flera enheter var inblandade, såsom ambulans, hemsjukvård, vårdcentral och sjukhus. Inläggning och observation på sjukhus var inte aktuell vid de aktuella besöken.

Åtgärdsförslag

• Säkerställa att personalen effektivt kan ta del av och använda den information som finns i befintliga dokumentationssystem, inklusive andra enheters dokumentationssystem.
• Skapa förutsättningar för kvalitativa medicinska bedömningar och ställningstagande till behov av inneliggande observation, med stöd av seniora kollegor.

Ovanstående är en resumé av en händelseanalys. När en händelseanalys genomförs är syftet att identifiera felhändelser på systemnivå, bakomliggande orsaker till dessa och komma fram till åtgärder så att felen inte uppstår igen. Syftet är aldrig att peka ut individer.