SÄS anmäler ett ärende till IVO enligt Lex Maria - akutsjukvård, kirurgi och ortopedi

Händelse

Ett barn fick för hög dos smärtlindrande läkemedel vid besök på akutmottagningen. Vidare följdes inte rutin för observation av barn på akutmottagningen i 90 minuter efter att läkemedel givits.

Bakomliggande orsaker

Rutin avseende skriftlig ordination för läkemedel följes inte. Den utskrivna versionen av läkemedelsrutin som användes var felaktig då man inte uppmärksammat att justerad korrekt upplaga skickats ut.

Åtgärdsförslag

• Säkerställa att sjukhusövergripande information/kommunikation prioriteras vid allvarligt fel i rutin via nyhetsbrev till chefer, intranätet och APT.
• I samband med APT och i andra forum, ånyo uppmärksamma om rutiner för dokumentation, informationsöverföring vid överlämning av ansvarsområden och observation av patient, samt olika yrkeskategoriers ansvarsområden i processen.
• Utbildning och repetition om behandling av smärta, smärtbehandling för barn inklusive rimlighetsbedömning

Ovanstående är en resumé av en händelseanalys. När en händelseanalys genomförs är syftet att identifiera felhändelser på systemnivå, bakomliggande orsaker till dessa och komma fram till åtgärder så att felen inte uppstår igen. Syftet är aldrig att peka ut individ.