SÄS anmäler ett ärende till IVO enligt Lex Maria - akutsjukvård

Händelse

Patienten kommer till akutmottagningen med en sårskada i huvudet efter ett fall i hemmet.
Röntgen påvisar inte skelettskada. Sårskadan läggs om och patienten bedöms mobiliserad och planeras att återgå till hemmet. Något senare när patienten går utan följeslagare på väg mot utgången faller hen i korridoren. I fallet ådrar sig patienten en höftfraktur och blir inskriven och opererad nästföljande dag.

Bakomliggande orsak

De bakomliggande orsakerna i händelseförloppet återfinns inom följande områden:

• Procedurer, rutiner och riktlinjer.
• Omgivning och organisation
• Utbildning och kompetens
  
  

Åtgärder

Föreslagna åtgärder är samtliga riktade mot de identifierade bakomliggande orsakerna:

• Fortsatt utbildning i befintlig rutin för att säkerställa kunskap om ansvar för att utföra och dokumentera fallriskbedömning och fallpreventiv åtgärd i patientens journal i samband med ankomstbedömning och vård på akutmottagningen.
• Integrera fallriskbedömningen i befintliga rutiner vid ankomstbedömning och att säkerställa att bedömning och åtgärd inte uteblir vid tidpunkt med hög arbetsbelastning.
• Lämna skriftlig information vid hemskrivning från akutmottagningen i samband med vård och bedömning efter fall. Detta noteras i hemskrivningsinformationen med hänvisning till 1177.
• Tydliggöra vilka kliniska kontroller och undersökningar som är nödvändiga inför hemskrivning från akutmottagning.