SÄS anmäler ett ärende till IVO enligt Lex Maria - psykiatri
Händelse
En patient med schizoaffektivt syndrom och hög suicidrisk har haft långvarig kontakt med psykiatrin. Patienten har gjort flera suicidförsök och lever i en våldsam relation. Trots stöd från psykiatrin har patienten haft svårt att lämna sin situation.
Patienten söker på akutmottagningen under sommaren 2024 och skrivs åter hem och medskickas två tabletter Melantonin. Ingen strukturerad suicidriskbedömning är gjord, samt att patienten inte fått bedömning av läkare vilket ska ske enligt krisplan om patienten söker på akutmottagningen. Patienten genomför suicid två dagar senare.
Bakomliggande orsaker
- Otydliga rutiner kring skriftlig kontra muntlig ordination
- Otydliga rutiner kring läkarbedömningar och dokumentation
- En annan än den som gjort bedömningen har gjort dokumentationen
Åtgärdsförslag
- Tydliggöra riktlinje kring läkemedelsordination på psykiatriska akutmottagningen.
- Tydliggöra om läkare alltid skriva en bedömning på patienter som söker på psykiatriska akutmottagningen
Tydliggöra hur dokumentation ska göras, den som gör bedömning eller teamanteckning