SÄS anmäler ett ärende till IVO enligt Lex Maria - Medicin (1)
Händelse
Läkare ordinerar prover den 7 november 2024 i journalsystemet Melior. Patienten förväntades ta prover före driftstart av journalsystemet Millennium men gör inte det. Prover tas den 12 november. Samma dag som Millennium driftsätts. Resultatet går att hitta i patientens resultatöversikt i Millennium men därifrån notifieras inte ordinerande läkare eftersom provsvar inte når ordinerande läkares inkorg. Den 15 november upptäcker läkaren att CRP har stigit till 230 och försöker kontakta patienten utan framgång. Patienten hänvisas till akuten om hen mår dåligt. Den 21 november har läkaren telefonkontakt med patienten som mår bra.
Bakomliggande orsaker
Orsaken beror på att ordination för prover saknas i Millennium och att övergångsrutin att skapa upp ordination i Millennium i samband med provtagning inte följts. Det går inte få reda på varför. Troligen en stressig arbetsmiljö med nytt journalsystem och att man förlitar sig på att det finns en senare kontrollfunktion via den rapport som dras ut. Resultatet inkommer till Millennium som ett svar utan svarsmottagare och blir ett "unsolicited" resultat.
En annan brist är svårigheter att få ut den rapport som förväntas presentera provresultat utan svarsmottagare. Bakomliggande orsaker beror troligen på fel behörighet hos medarbetare och fel i systemet Millennium.
Åtgärder
Införandet av Millennium pausas och Melior används tills vidare.
Följande åtgärder är föreslagna och riktar sig till Koncernkontoret och Program Millennium att besluta om i samråd med leverantör av Millennium:
- Se över förutsättningar för att migrera alla aktuella framtida ordinationer
- Bättre förankring av övergångsrutiner
- Säkerställa att ordinationer som startar utanför Millennium omhändertas korrekt
- Tydliggöra vilken funktion som ansvarar för att dra ut rapport och att den har rätt behörighet
- Följa upp att framtagen process gällande beställning av funktion och medarbetaruppdrag i Millennium följs
- Åtgärda tekniska hinder så att rapport kan dras ut
- Efterfråga digital rapport hos leverantör för att inte behöva skriva ut på papper
- Mer träning i journalsystemet för medarbetarna